Peritonitis Bakterial Spontan

Peritonitis Bakterial Spontan

Penulis : Helen Limarda, S.Ked & Johanes Andrew, S.Ked

Apa itu peritonitis bakterial spontan ?

Peritonitis bakterial spontan (PBS), infeksi bakteri akut cairan asites tanpa sumber intra-abdominal definitif yang dapat diobati dengan pembedahan, merupakan komplikasi umum pada pasien dengan sirosis dan asites.¹

        Peritonitis bakterial spontan dapat terjadi pada orang dewasa dan anak-anak. Pada anak-anak, paling sering terjadi pada neonatus dan mereka yang berusia sekitar lima tahun. Hal ini paling sering terjadi pada pasien dengan sirosis. Namun, dapat terjadi sebagai komplikasi dari penyakit apa pun yang mengakibatkan akumulasi cairan asites, seperti penyakit hati, sindrom Budd-Chiari, gagal jantung kongestif, lupus eritematosus sistemik, gagal ginjal, atau kanker, dan memiliki prognosis yang buruk. Sekitar 10 sampai 25% pasien dengan asites akan berkembang menjadi peritonitis bakterial spontan, dan kondisi ini dikaitkan dengan 20% tingkat kematian di rumah sakit.^2,3

 

Bagaimana peritonitis bakterial spontan bisa terjadi ?

PBS diperkirakan hasil dari kombinasi faktor-faktor yang melekat pada sirosis dan asites, seperti bakteremia berkepanjangan sekunder untuk pertahanan host yang terganggu, shunting intrahepatik darah yang terkolonisasi, dan aktivitas bakterisida yang rusak dalam cairan asites.¹

Berlawanan dengan teori sebelumnya, migrasi bakteri transmukosa dari usus ke cairan asites masih kontroversial. Organisme enterik secara tradisional telah diisolasi dari lebih dari 90% cairan asites yang terinfeksi pada peritonitis bakteri spontan, menunjukkan bahwa saluran GI adalah sumber kontaminasi bakteri.^1,2,8

Banyaknya organisme enterik, dalam kombinasi dengan keberadaan endotoksin dalam cairan asites dan darah, pernah mendukung argumen bahwa peritonitis bakteri spontan disebabkan oleh migrasi bakteri transmural langsung dari lumen usus atau organ berongga, sebuah fenomena yang disebut translokasi bakteri. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa migrasi transmural langsung dari mikroorganisme mungkin bukan penyebabnya. Mekanisme alternatif yang diusulkan untuk inokulasi bakteri asites adalah transmisi hematogen dalam kombinasi dengan sistem kekebalan yang terganggu. Meskipun demikian, mekanisme yang tepat perpindahan bakteri dari saluran GI ke cairan asites masih kontroversial.^1,2

Sehubungan dengan gangguan pertahanan pejamu, pasien dengan penyakit hati akut atau kronis yang parah seringkali kekurangan komplemen dan mungkin juga mengalami gangguan fungsi sistem neutrofilik, penurunan aktivitas sistem retikuloendotelial, gangguan fungsi fagositosis, berkontribusi pada peningkatan jumlah mikroorganisme dan penurunan kapasitas untuk membersihkannya dari aliran darah yang mengakibatkan migrasi ke dalam dan akhirnya proliferasi dalam cairan asites. Bakteremia yang sering dan berkepanjangan merupakan konsekuensi potensial dari defek pada pertahanan inang.²

Dalam hal prediktor penting untuk mengidentifikasi pasien sirosis pada risiko terbesar untuk PBS, baik serum bilirubin yang tinggi (di atas 2,5 mg/dL) dan konsentrasi protein cairan asites yang rendah (kurang dari 1,0 g/dL) telah terbukti menjadi faktor independen untuk baik episode awal PBS maupun untuk kekambuhan.¹

Mengenai mengapa bilirubin serum yang lebih tinggi mungkin terkait dengan risiko yang lebih besar untuk mendapatkan PBS, hubungannya mungkin secara langsung. Peningkatan kadar bilirubin serum biasanya bertepatan dengan stadium penyakit hati yang lebih parah atau lanjut. Bilirubin serum adalah salah satu dari lima penanda yang digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit hati menurut peringkat Child-Pugh. Semakin tinggi angka dalam peringkat ini, semakin besar risiko PBS. Ini membantu menjelaskan mengapa 70% kasus PBS terlihat pada pasien dengan sirosis kelas C Child-Pugh.^1,2,7

Gambar 1 Kriteria Child-Pugh.⁷

Mengenai pentingnya protein cairan asites, Runyon menunjukkan bahwa pasien sirosis dengan konsentrasi protein asites di bawah 1 g/dL adalah 10 kali lebih mungkin untuk mengembangkan PBS daripada individu dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Diperkirakan bahwa aktivitas antibakteri, atau opsonik, cairan asites berkorelasi erat dengan konsentrasi protein. Dengan demikian, pasien dengan kadar protein rendah memiliki risiko lebih tinggi untuk PBS. Sebaliknya, pasien dengan cairan asites dengan kandungan protein tinggi, seperti asites maligna atau gagal jantung kongestif, relatif resisten terhadap PBS. Studi tambahan telah mengkonfirmasi validitas konsentrasi protein cairan asites sebagai prediktor terbaik dari episode pertama PBS.¹

Perkembangan PBS mungkin melibatkan kasus bakteremia yang relatif berkepanjangan yang berpindah ke tempat yang kekurangan opsonin di dalam tubuh. Dalam kasus PBS, situs itu adalah cairan asites.¹

        Faktor risiko PBS meliputi semua pasien sirosis dengan asites, tingkat protein rendah dalam cairan asites, perdarahan saluran cerna atas menimbulkan risiko bakteremia dan PBS pada pasien sirosis dengan tingkat infeksi berkisar antara 17 hingga 21%, orang yang selamat dari episode PBS sebelumnya berada pada peningkatan risiko kekambuhan dengan kemungkinan satu tahun hampir 70%, prosedur invasif minimal seperti kateterisasi intravena dan kandung kemih cenderung menjadi predisposisi bakteremia dan PBS, gagal ginjal, infeksi saluran kemih, pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan dan varian protein Toll-like receptor 2 (TLR2) dari NOD2 (nucleotide-binding oligomerisation domain) yang mengandung gen dan Farnesoid X diketahui menyebabkan PBS.^4,5,6

Sedangan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap infeksi meliputi perdarahan GI, peningkatan kolonisasi usus kecil dengan translokasi bakteri yang dominan, penurunan aktivitas opsonik dalam darah dan cairan asites, disfungsi leukosit, antibodi berkurang dan peningkatan sitokin imunosupresif, endotoksin, TNF.^2,4

Gambar 2 Patofisiologi PBS⁸

 

Apa saja tanda dan gejala dari peritonitis bakterial spontan ?

Seseorang harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk PBS pada semua pasien dengan asites perlu dicurigai, dan ini terutama benar jika pasien memiliki riwayat perburukan klinis akut. Mayoritas pasien dengan PBS akan datang dengan demam, menggigil, dan sakit perut, meskipun beberapa pasien mungkin asimtomatik, dan PBS adalah temuan insidental. Suhu adalah gejala yang paling umum ditemui pada pasien dengan PBS, yang merupakan gejala klinis yang sangat berguna sebagai pasien dengan sirosis biasanya hipotermia. Tanda dan gejala tambahan termasuk diare, ileus paralitik, onset baru atau ensefalopati yang memburuk (misalnya, perubahan status mental) tanpa penyebab lain yang dapat diidentifikasi, onset baru atau gagal ginjal yang memburuk, atau adanya asites yang tidak membaik dengan penggunaan diuretik. obat-obatan.^1,2,3

Pada pemeriksaan fisik, sebagian besar pasien akan mengalami nyeri tekan pada perut, meskipun respon pasien dapat bervariasi dari ketidaknyamanan ringan hingga adanya nyeri tekan dan nyeri lepas. Pemeriksaan fisik juga dapat mengungkapkan hipotensi (5-14% pasien) atau tanda-tanda gagal hati seperti ikterus dan spider nevi. Tidak adanya demam tidak mengesampingkan PBS.^1,2,3

 

Bagaimana tatalaksana peritonitis bakterial spontan ?

Individu dengan dugaan peritonitis bakteri spontan (SBP) dan cairan asites PMN lebih besar dari atau sama dengan 250 sel/mm3 (0,25 × 109/L) harus segera menerima terapi antibiotik empiris. Lebih lanjut, orang dengan asites neutrositik kultur-negatif memiliki tingkat kematian yang sama dengan orang-orang dengan peritonitis bakteri spontan kultur-positif dan mendapat manfaat dari pengobatan antibiotik, yang tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil kultur bakteri. Terapi antimikroba harus diberikan segera setelah cairan asites diperoleh untuk kultur dan tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil kultur.^2-4

• Rejimen Pengobatan
• Terapi antibiotik spektrum luas direkomendasikan untuk pengobatan SBP yang terbukti atau dicurigai dan dapat dipersempit ketika hasil sensitivitas tersedia. Penelitian telah menunjukkan tingkat resistensi sekitar 30% pada infeksi gram negatif terhadap fluorokuinolon dan trimetoprim-sulfametoksazol, dengan tingkat yang sangat tinggi pada orang yang telah menerima profilaksis fluorokuinolon, di sisi lain, lebih dari 90% isolat pada orang yang telah menerima profilaksis fluorokuinolon masih tetap rentan terhadap sefotaksim. Antibiotik spektrum luas, seperti carbapenem, bahkan dapat dipertimbangkan dalam kasus nosokomial. Pilihan pengobatan akan tergantung pada lokasi akuisisi (komunitas versus nosokomial), pola resistensi lokal, dan hasil sensitivitas kultur bila tersedia.
1. Sefotaksim: Sefotaksim intravena diberikan 2 gram setiap 8 jam (atau sefalosporin generasi ketiga serupa) selama total 5 hari adalah pengobatan pilihan untuk SBP, karena mencapai tingkat cairan asites yang sangat baik mencakup mikroorganisme penyebab paling umum: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, dan Streptococcus pneumoniae. Cefotaxime telah terbukti berhasil dalam mengobati SBP pada 77 hingga 98% kasus.
2. Ceftriaxone: Ceftriaxone intravena 1 gram setiap 12 jam atau 2 gram setiap 24 jam selama 5 hari dapat digunakan sebagai pengganti cefotaxime.
3. Ciprofloxacin: Dalam uji coba acak yang melibatkan orang dewasa yang didiagnosis dengan SBP, ciprofloxacin 200 mg intravena setiap 12 jam selama 2 hari, diikuti oleh ciprofloxacin oral (500 mg PO setiap 12 jam selama 5 hari) efektif dan lebih hemat biaya daripada ceftazidime intravena; peserta dikeluarkan dari percobaan jika mereka menerima fluoroquinolone untuk profilaksis SBP. Fluoroquinolone tidak boleh digunakan untuk mengobati SBP pada orang yang memakai fluoroquinolone untuk profilaksis SBP.
4. Ofloksasin: Ofloksasin oral 400 mg per oral dua kali sehari selama rata-rata 8 hari ditunjukkan dalam satu uji coba terkontrol secara acak sama efektifnya dengan sefotaksim intravena untuk individu yang dirawat di rumah sakit dengan SBP yang tidak mengalami muntah, syok, ensefalopati hepatik derajat II atau lebih besar. , atau kreatinin serum lebih besar dari 3 mg/dL. Percobaan lebih lanjut diperlukan sebelum ofloksasin dapat direkomendasikan sebagai terapi rawat jalan untuk SBP. Selain itu, fluoroquinolone tidak boleh digunakan untuk mengobati SBP dalam pengaturan apa pun ketika seseorang menggunakan fluoroquinolone untuk profilaksis SBP.
5. Beta-Lactam Hypersensitivity: Intravena ciprofloxacin 400 mg setiap 12 jam atau levofloxacin 750 mg intravena setiap 24 jam dapat digunakan pada orang dengan alergi beta-laktam, tetapi harus dihindari pada mereka yang telah menerima fluoroquinolone untuk profilaksis SBP
• Albumin
• Studi terkontrol secara acak yang melibatkan orang dengan sirosis dan SBP, penggunaan albumin intravena (1,5 g/kg diberikan dalam waktu 6 jam pendaftaran dan diulang sebagai dosis 1,0 g/kg pada hari 3) sebagai tambahan untuk cefotaxime terbukti menurun kematian di rumah sakit bila dibandingkan dengan penggunaan cefotaxime saja (29% versus 10%). Selain itu, mereka yang diobati dengan albumin mengalami penurunan perkembangan gangguan ginjal (10% berbanding 33%). Albumin intravena harus diberikan untuk orang yang memiliki salah satu dari berikut: kreatinin serum lebih besar dari 1 mg/dL, nitrogen urea darah lebih besar dari 30 mg/dL, atau bilirubin total lebih besar dari 4 mg/dL.²

 

Apa saja komplikasi yang dapat terjadi serta prognosis dari peritonitis bakterial spontan ?

Kematian terkait infeksi pada PBS sangat rendah dengan pengobatan yang tepat. Namun, angka kematian cukup tinggi pada pasien yang mengembangkan sepsis. Tetapi dengan terapi antibiotik yang tepat, hasil yang lebih baik dapat dicapai. Di rumah sakit, kematian yang tidak berhubungan dengan infeksi pada pasien PBS dapat mencapai 20-40 persen, dan angka kematian satu sampai dua tahun berturut-turut adalah 70 dan 80 persen. Sekarang, dengan diagnosis dini dan pengobatan dengan sefalosporin generasi ketiga, angka ini telah turun menjadi 30% yang, bagaimanapun, masih merupakan persentase yang tinggi. Terlepas dari hasil jangka pendek PBS, pasien yang memiliki penyakit hati yang cukup parah untuk berkembang menjadi PBS biasanya memiliki prognosis jangka panjang yang buruk. Selain itu, transplantasi hati harus dipertimbangkan untuk penyintas PBS, yang merupakan kandidat transplantasi yang baik.^3,9

Komplikasi yang dapat terjadi pada peritonitis bakterial spontan antara lain adalah Gagal ginjal, Sepsis, Gagal/insufisiensi hati, Perdarahan setelah parasentesis, Perforasi usus setelah parasentesis, Peritonitis jamur spontan.^3,9

 

Daftar Pustaka

1. Alaniz C dan Regal RE. Spontaneous Bacterial Peritonitis : A Review of Treatment Options. P&T April 2009 Vol. 34 No. 4.
2. Green TH. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP). 2021. https://emedicine.medscape.com/article/789105.
3. Ameer MA, Foris LA, Mandiga P, Haseeb M. Spontaneous Bacterial Peritonitis. National Library of Medicine. 2021.
4. Sheer TA, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis.2005. 23 (1): 39–46.
5. Nischalke HD, Berger C, Aldenhoff K, Thyssen L, Gentemann M, Grünhage F; et al. Toll-like receptor (TLR) 2 promoter and intron 2 polymorphisms are associated with increased risk for spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis. J Hepatol. 2011. 55 (5): 1010-6.
6. Appenrodt B, Grünhage F, Gentemann MG, Thyssen L, Sauerbruch T, Lammert F. Nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (NOD2) variants are genetic risk factors for death and spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis. J Hepatology. 2010. 51 (4): 1327–33.
7. Peng Y, Qi Y and Guo X. Child–Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis. Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95(8): e2877.
8. Lee JM, Han KH, Ahn SH. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis: An Asian Perspective. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(9):1494-1503.
9. Franca AV, Souza JB. Long-term Prognosis of Cirrhosis After Spontaneous Bacterial Peritonitis Treated With Ceftriaxone. J Clin Gastroenterol 2001;33(4):295–298.